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Límites de beneficios y servicios no cubiertos

Los límites de beneficios para miembros de AmeriHealth Caritas Northeast son:

  • Los miembros adultos están limitados a una (1) admisión de hospitalización para rehabilitación médica cada año. Consulte “Proceso de excepción” a continuación.
  • Si es un adulto en la categoría Asistencia general, también está limitado a una (1) admisión de hospitalización de cuidado intensivo cada año. Consulte “Proceso de excepción” a continuación.

Estos límites no corresponden si es menor de 21 años o si está embarazada.

El período de límite comienza el 1° de julio de cada año.

Proceso de excepción

Usted o su proveedor puede pedir que AmeriHealth Caritas Northeast apruebe los servicios que superen estos límites. Esto se llama excepción. Una excepción puede otorgarse si:

  • tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y sin el servicio adicional su vida estaría en peligro; o
  • tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y sin el servicio adicional su salud podría empeorar en gran medida; o
  • necesitará servicios más caros si no se otorga la excepción; o
  • debería ir a un hogar de ancianos u otra institución si no se otorga la excepción.

Para pedir una excepción antes de recibir el servicio:

  1. Llame Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas Northeast y dígale al representante de Servicios al Miembro que desea pedir una excepción de los límites de beneficios.
  2. Puede enviar una solicitud escrita por correo o fax a:

    Benefit Limit Exceptions
    Member Services Department
    AmeriHealth Caritas Northeast
    8040 Carlson Road
    Suite 500
    Harrisburg, PA 17112
    Fax: 717-651-3591

  3. Su proveedor puede llamar al departamento de Administración de cuidado del paciente de AmeriHealth Caritas Northeast al 1-855-809-9200.

Servicios no cubiertos

Algunos de los servicios que no están cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania y/o AmeriHealth Caritas Northeast incluyen, entre otras cosas, los siguientes:

  • Servicios que no son médicamente necesarios
  • Servicios otorgados por un proveedor que no pertenece a la red de proveedores de AmeriHealth Caritas Northeast, excepto:
    • Servicios de emergencia
    • Servicios de planificación familiar
    • Cuando hay autorización previa de AmeriHealth Caritas Northeast
    • Cuando cuenta con Medicare y solicita servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de su elección
  • Cirugía estética, como estiramientos faciales, abdominoplastia o liposucción
  • Procedimientos, servicios y/o medicamentos experimentales o de investigación
  • Modificaciones en el hogar (por ejemplo, elevadores de sillas de ruedas)
  • Acupuntura
  • Servicios de infertilidad
  • Prueba de paternidad
  • Cualquier servicio ofrecido y cubierto a través de otro programa de seguro, como la compensación de trabajadores, Administración de veteranos u otro tipo de seguro comercial que no cuente con autorización previa de AmeriHealth Caritas Northeast. Sin embargo, los servicios cubiertos por Medicare no requieren autorización previa.
  • Servicios provistos fuera de los Estados Unidos y sus territorios, con excepciones limitadas en Canadá, México y las aguas territoriales de los Estados Unidos.
  • Servicio privado (también conocido como atención médica de turno) de enfermeros capacitados y/o servicios privados de auxiliares médicos a domicilio para miembros mayores de 21 años de edad.
  • Servicios no considerados como “servicios médicos” bajo el Título XIX de la Ley de Seguridad Social.

Esta no es una lista completa de los servicios sin cobertura.

AmeriHealth Caritas Northeast puede no cubrir todos sus gastos de atención médica. Usted puede ser que responsable de pagar los servicios si se le informó por adelantado que AmeriHealth Caritas Northeast no cubre los servicios. Es importante verificar con su PCP o el departamento de Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas Northeast para averiguar qué servicios de atención médica están cubiertos.

Si no encuentra lo que busca en nuestro sitio de Internet, llámenos al 1-855-809-9200. Nuestros representantes están para ayudarle.