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Autorización previa

Algunos servicios y medicamentos necesitan ser aprobados como “médicamente necesarios” por AmeriHealth Caritas Northeast antes que su PCP u otro proveedor médico pueda ayudarle obtener estos servicios. Este proceso se llama “autorización previa.”

Proceso de autorización previa

  1. Su PCP u otro proveedor médico debe proporcionar información a AmeriHealth Caritas Northeast para demostrar que el servicio o medicamento es médicamente necesario.
  2. Los enfermeros de AmeriHealth Caritas Northeast revisan la información médica. Los enfermeros utilizan pautas clínicas aprobadas por el Departamento de Bienestar Público para verificar si el servicio o medicamento es médicamente necesario.
  3. Si la solicitud no puede ser aprobada por un enfermero de AmeriHealth Caritas Northeast, un médico de AmeriHealth Caritas Northeast revisará la solicitud.
  4. Si se aprueba la solicitud, le haremos saber a usted y su proveedor médico que ha sido aprobado.
  5. Si no se aprueba la solicitud, se enviará una carta a usted y su proveedor médico explicando la razón de esta decisión.
  6. Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una queja o queja formal y/o solicitar una audiencia justa. Vea Quejas, quejas formales y audiencias justas para obtener más información.
  7. También puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener ayuda sobre cómo presentar una queja, queja formal y/o solicitar una audiencia justa.

Servicios que necesitan autorización previa

  • Los servicios o equipo médico duradero (DME) que se reciben de proveedores u hospitales que no pertenecen a la red de AmeriHealth Caritas Northeast (excepto: sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco, servicios de emergencia, planificación familiar, y todos servicios cubiertos por Medicare de un proveedor de Medicare si tiene cobertura de Medicare)
  • Admisión en un hospital no de emergencia
  • Algunos procedimientos médicos o quirúrgicos realizados en una Unidad de procedimientos cortos (SPU) o Unidad de cirugía ambulatoria (ASU), ya sea con base en un hospital o independiente, incluyendo, entre otros, lo siguiente:
    • Inyecciones de esteroides o bloqueos para tratar el dolor
    • Cirugía para la obesidad
    • Ligadura y remoción de venas
  • Todos los procedimientos de cirugía plástica o cosmética no de emergencia (excepto los inmediatamente siguientes de una lesión traumática), incluso, entre otros:
    • Cirugía plástica para párpados
    • Reducción de senos
    • Cirugía plástica de la nariz
  • Admisión a un centro médico de enfermería o rehabilitación
  • Servicios de terapia, después de las primeras 24 visitas, incluso servicios ambulatorios físico, ocupacional y del habla, y servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas Northeast.
  • Servicios de atención médica domiciliaria, incluso terapia de infusión, visitas de enfermeros especializados, visitas de ayudante médico domiciliario, terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla.
  • Alquiler de todo el equipo médico duradero
  • Todas las compras de equipo médico duradero superiores a $500, y:
    • Alimentación por tubos y suplementos nutricionales (enterales).
      • cuando el miembro tiene 21 años o más, o
      • si el monto de dólares excede los $200 al mes para miembros menores de 21 años
    • Pañales y/o pañales “pull-up”, cuando sea médicamente necesario para miembros de 3 años de edad o más cuando solicitan:
      • más de 200 pañales genéricos o “pull-up” por mes
      • pañales de marcas específicas, o
      • pañales suministrados por un proveedor de equipo médico duradero
  • Cualquier servicio/producto no cubierto por el programa de Asistencia Médica
  • Algunas pruebas y procedimientos de diagnóstico ambulatorio
  • Servicios quiroprácticos con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas Northeast, después de la primera visita
  • Servicios para enfermos terminales
  • Algunos servicios de especialidad dental
  • Escaneos PET y CT, MRI, MRA y cardiología nuclear
  • Centro pediátrico de atención médica prolongada y guardería médica por receta médica
  • Transporte de ambulancia ida y vuelta del centro de atención médica prolongada y guardería médica por receta médica
  • Algunos medicamentos bajo receta del listado, todos los medicamentos bajo receta  no en el listado, algunos medicamentos sin receta de venta libre, y algunos suministros de equipo médico duradero obtenidos a través de la red de farmacias de AmeriHealth Caritas Northeast (ej., glucómetros)
  • Todas las consultas y evaluaciones de trasplante
  • Transporte de ambulancia aérea

Como miembro de AmeriHealth Caritas Northeast, usted no es responsable de pagar por servicios cubiertos médicamente necesarios. Puede, sin embargo, ser responsable por un copago.

Posiblemente deba pagar cuando:

  • se provee un servicio sin autorización previa cuando la autorización previa se requiera, u
  • obtiene un servicio de un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas Northeast y no se otorgó autorización previa para ver a ese proveedor (excepto para servicios de emergencia, servicios de planificación familiar y todos los servicios cubiertos por Medicare de un proveedor de Medicare si tiene cobertura de Medicare), o
  • el servicio provisto no está cubierto por AmeriHealth Caritas Northeast y su proveedor le dijo que no estaba cubierto antes de que recibiera el servicio. Su proveedor médico también puede facturarle por copagos que no se pagaron en el momento en que recibió el servicio. Consulte Si recibe una factura o resumen de cuenta.